طلبات العلاج::مدينة سلطان بن عبد العزيز للخدمات الإنسانية

بيانات المريض
اسم المريض رباعي:(الأسم الأول )	(اسم الأب)	(اسم الجد)	(اسم العائلة)
رقم الملف بالمدينة (إن وجد)	الجنس	الجنسية	العمر
رقم البطاقة/الإقامة	تاريخه	مصدرها
عنوان السكن (المدينة /الحي)	هاتف	جوال	البريد الإلكتروني
بيانات مقدم الطلب
الإسم رباعي(الأسم الأول)	(اسم الأب)	(اسم الجد)	(اسم العائلة)
صلة القرابة	رقم البطاقة/الإقامة	تاريخها	مصدرها
عنوان السكن (المدينة /الحي)	هاتف	جوال
اسم شخص آخر يمكن الاتصال به	هاتف	جوال	البريد الإلكتروني
وصف الحالة المرضية

تصميم و تطوير إي بوكس سوليوشنز